慢工、微創、出細活

我們上個禮拜去開會，那個西雅圖醫師展示他用機器人摺紙鶴，他摺出來的紙鶴比人摺出來的更小，然後他就說你可以用任何的器械跟我比，你用手摺、你用器械摺都沒關係......

林忠葦醫師VS蔡紫蓉醫師：微創手術的現況與未來

本院穩健開創微創手術

林忠葦醫師（一般外科）：一般外科的微創手術大約從1980年開始，至今大部分的微創手術仍舊只停留在膽囊切除，以及少部份如減肥手術或是腹腔鏡手術等非主流手術。過去，在我們的訓練過程中，一直以來都只有專注在膽囊切除的部份，近三、五年來持續精進的腹腔鏡手術才慢慢發展出來。透過學術交流，我們漸漸有機會接觸到比較進階的微創手術。和信醫院在微創手術的應用上，除了一般例行的腹腔鏡手術之外，也漸漸開始執行胃癌與肝臟的切除手術。

先進國家微創手術已成績斐然

蔡紫蓉醫師（一般外科）：過去的觀念是手術傷口愈大愈方便開刀，而微創手術是一個小傷口的開刀。以前可能會懷疑微創手術是否適用癌症手術？如果這樣子會不會造成癌細胞散播出去？或是小洞拿出腫瘤會不會散播出去？等等的問題。因而造成一般外科微創手術無法進步的一大阻礙。

加上因為微創手術是一種比較特殊的訓練，通常對一個習慣開大手術的外科醫師而言，來做這種精細的手術必須要重新訓練，會覺得非常辛苦。所以我們到國外去參加各種會議時，很容易就發現國內的外科手術與國外或者是先進國家，在微創手術的發展上確實是差了一大截。其他國家微創手術，特別在癌症手術方面已經非常進步，目前癌症手術用腹腔鏡或是微創手術來執行，其存活及治癒率已經跟傳統手術是沒有明顯的差異。

腫瘤的微創手術拿得乾淨嗎？

林忠葦醫師：外科醫師向病人解釋微創手術時，首先會提醒病人不管是使用傳統手術或是微創手術，事實上只是換個手術的方式，其原理是不變的。以往手術我們是用手在開刀，後來演進到用器械在開刀，現在則是用更長的器械在開刀，不論是哪種方式，在身體裡執行的事情是一樣的。

蔡紫蓉醫師：其實用機器人的手臂來操作時，可以避免外科醫師的手抖動甚至可以將更精細的動作做得更好。

機器人摺紙鶴比人摺出來的更小

林忠葦醫師：我前陣子去開會，一位西雅圖的醫師展示用機器人摺紙鶴，摺出來的紙鶴比人摺出來的更小。可見微創手術應該是將來的趨勢，將來的手術因為藥物的進步、分子生物學的進步，手術方面一定是愈做愈小，如此對病人的創傷也會愈小。以乳癌手術為例，以前的手術方式一定是全部切除，甚至連肌肉都切掉，後來發展到可以做局部切除，直到現在我們做的所謂前哨淋巴結切片，手術是愈做愈小，腹腔微創手術也是一樣，能提供給病人更好、更舒服的治療過程絕對是將來的趨勢。

肝臟、胃部尤其適合微創手術

蔡紫蓉醫師：以我們醫院的條件，微創手術在肝臟的手術或者是胃部的手術上，尤其能夠帶給病人好的成效。傳統的肝癌切除會造成很大的傷口，這個傷口的疼痛就是讓住院天數變長的一個主要原因；而腹腔鏡手術，同樣能夠達到切除的目的，卻可以讓病人減低疼痛，恢復也會比較快。

胃癌的微創手術在日本已經發展很多年了，他們在三年前統計全國就有１４％的根除性胃癌的手術是用腹腔鏡手術來執行，他們可以用很小的傷口讓病人可以很快的恢復。這是癌症醫院一般外科可以發展的方向。

微創手術團隊是一個溝通平台

林忠葦醫師：基本上，所有參與腹腔鏡手術的醫生都參與微創手術團隊中，所以微創手術團隊最主要展現的是一個溝通平台功能。譬如我本身並非婦科的醫師，因此目前我沒有辦法去評估婦科手術開的好、壞、對、錯。但透過這個溝通平台，可以讓各科醫師知道每一科發展的趨勢，目前達到什麼階段、遇到什麼樣的問題，大家能提供什麼樣的幫忙等。並且運用醫院裏面的資源，讓目前幾個常做腹腔鏡手術的科別，如婦科、大腸直腸科、胸腔科、一般外科、泌尿科可以更進步。

希望將來在我們的微創手術做到一定的程度後，可以開始有教育的功能，譬如某科的某位醫師做得不錯了，其他科有興趣的醫生也可以循著相同的模式做上來，甚至外院的醫師，也可以循著這樣的管道來我們醫院接受訓練。

蔡紫蓉醫師：現在美國所有的醫學中心，幾乎都有一個微創手術中心，這個微創手術中心就是負責每一科，並且可以從中協調運作。國外微創手術比較進步的地方是他們在手術完以後，若需要再做手術，仍然會使用腹腔鏡手術，甚至在發生像出血或沾黏，甚至一些阻塞的問題，他們還是會使用腹腔鏡再進去執行手術，我覺得這是國外做得非常好的部分。

微創手術在避免沾粘上佔優勢

林忠葦醫師：至於醫師是不是由同一個傷口進出並不是太大的關鍵，因為腹腔鏡在皮膚上的傷口本來就很小，最大的差別是術後沾黏。

一些開腹式的手術，萬一必須再開第二次刀的時候，就會很擔心沾黏的發生。我曾為一位在大陸開了刀回來的膽囊癌病人，在一個半月內再為他開第二次，我就跟病人說手術本身並沒那麼困難，我有把握大概一個半小時、兩個小時會開好，但沾黏到底要處理多久我就不曉得，因此沾黏才是最大的問題。如果那位病人第一次開刀是用腹腔鏡進去，第二次要再進去的時候，沾黏的情況會非常輕微，甚至第二次都可以用腹腔鏡再進去，微創手術在這方面將會是很大的優勢。

有遠見的醫院應該追上微創手術

蔡紫蓉醫師：台灣發展微創手術速度比國外慢了好幾十年，所以醫院如果想要做得更多或者更加進步，可能必須要去尋求國外的一些知識和技術才能超越。因此我認為國內應該有更多人投注在這一方面，像國外他們有些人一開始的專研醫師訓練就不同以往剖腹的方式，而是以腹腔鏡來訓練。

所以這部份在國內其實非常重要，一個有遠見的醫院都會往這個方向來發展，並且應該是直接尋求國外的經驗才能夠發展得比較快。以美國而言，他們自認微創手術一開始落後歐洲很多，於是他們很快就把人送到法國去做訓練，加緊腳步迎頭趕上。要能進步不能單靠摸索，而是要更有遠見地接受國外訓練再來做。

腫瘤部位不同，腹腔鏡手術難易也不同

蔡紫蓉醫師：現在，已經有些病人會問：「可不可以用內視鏡？可不可以用腹腔鏡？」可見，倘若可以減輕手術的疼痛，病人當然也希望能夠在比較不痛苦，又可以達到很好的效果來接受手術。不過，做腹腔鏡手術還是有著一個選擇性的標準，對於比較嚴重一點的狀況，腹腔鏡手術目前還是沒有辦法突破。以肝癌而言，我們能想像到，腫瘤長在邊緣的地方較容易做腹腔鏡手術，而腫瘤在肝的中央部位，或大血管附近是比較困難，所以有很多技術的局限是要跟病人討論以供選擇的。簡單說，有些病人確實是沒有辦法選擇腹腔鏡手術。

早期腫瘤較適合腹腔鏡手術

林忠葦醫師：事實上，腹腔鏡手術並非每一個狀況都適合，尤其像我們的胃癌和肝癌這部分，不是每一個病人都適合用腹腔鏡手術。

蔡紫蓉醫師：胃癌手術跟其他外科有點不同，為什麼日本他可以做到１４%的胃癌腹腔鏡手術，那是因為日本人雖然胃癌發生率很高，但是他們會例行性去做胃鏡檢查，得以早期診斷發現胃癌。正因他們大多是早期胃癌，所以都可以用更小的腹腔鏡手術達到治癒的結果；而在台灣，有些胃癌發現的時候已經很嚴重了，此時就必須清除大量的淋巴結，若一定要執行腹腔鏡手術，當然就會有困難。

腹腔鏡手術可能反而比較划算

在費用方面，許多病人會誤以為腹腔鏡手術很貴。之前曾有病人很怕我們提及腹腔鏡，可能親朋好友先跟他提供這方面的知識，他很擔心太昂貴而付擔不起，那時我就想盡辦法幫他解釋費用的問題，手術後病人非常滿意，因為整體費用算下來反而比一般的手術還要划算。

本院曾對微創手術進行全部的費用統計，後來發現，其實用腹腔鏡手術開刀的人，他的整體費用反而比較便宜。微創手術中，病人雖然必須自費支出某些特定的材料費，可是因為術後住院的天數縮短了，所以全部的費用反而比一般的開腹式手術還要便宜。

可以做腹腔鏡的病人，沒有說NO的

林忠葦醫師：病人對微創手術的選擇可以分做兩個階段。首先，或許病人真的不是非常瞭解微創手術的費用，也不曉得微創手術的好處。因為他從來沒有經歷過，也沒有朋友開過這樣的手術，因為不知道微創手術到底有多大的好處，而又必須要多付錢的情形下，有些病人主觀上會選擇不要接受微創手術。

其次，病人可能知道微創手術很好，但是他會有金錢上的考量擔心付不起，不過這種情況目前在臨床上，我們比較少碰到。比如說大腸直腸科陳醫師曾說，他告訴病人可以做腹腔鏡，至今還沒有一個病人跟他講NO。而我們還是有遇過我覺得病人適合微創手術，但病人不願意接受的情況，這種情況已經很少發生了。

開刀隔天病人就可以下床吃東西

不過，我們也不會堅持要為病人執行腹腔鏡手術，以癌症治療的觀點上來講，腹腔鏡手術也許恢復比較好、疼痛比較少、病人住院的天數比較短、傷口也比較美觀。但是，目前腹腔鏡所有的研究報告中都只說到，它能做到不會比開腹手術差，但是沒有說會做得比開腹手術還要好，所以我們不能強迫病人一定要接受這種術式，強迫並非道德的行為。

我會舉實際的例子告訴病人，比如說一個肝臟切除的手術，傳統手術會有一個25公分的大傷口，病人要在床上躺四天幾乎動不了，傷口恢復就是一個很大的問題，手術後至少要住院七天到十天，之後那個疤痕也許還要痛半年，將來又有沾黏的問題；而如果病人是在可以執行微創手術，以我們目前的經驗都是開完刀隔天病人就可以下床、也可以吃東西，病人等於是在術後的第二天已經可以準備回家了，這是非常大的差別。

腹腔鏡手術好處太多了

至於在胃的部份，主要因為我們有腸胃道吻合，因為一個腸胃道吻合，本來就需要固定的時間讓它癒合，之後才能讓病人慢慢循序的從溫和飲食、流質飲食再到正常的飲食，所以在住院日上可能不會有太大的差別。但是在疼痛及併發症的部分我覺得會減少非常多，腸子的恢復也會快很多。目前的經驗，傳統手術一般正常大概在術後七十二小時才會排氣，排氣後才可以開始進食，但是以執行腹腔鏡手術的病人，隔天就已經排氣了，也可以開始吃一點湯湯水水的食物都沒有問題。

同時，病人也可以省下疼痛控制的費用、不需要呼吸器訓練、也比較不會有腎炎的問題、比較不會有卡痰的問題，這些都是病人實際執行後的成效。

經過統計，微創手術，單單手術自費的部分大概病人會多支付兩三萬塊，但病人住院天數也會縮短其住院費就會減少，如此一來一往，統計下來病人的整體花費其實並沒有增多。

台灣做微創手術的醫院不多

蔡紫蓉醫師：在台灣微創手術發展上，算是比較有優勢的，因為現在許多醫院成立微創中心可能不是以癌症為目的，而是以減肥手術為重點，因為減肥手術目前是自費，等同可以有比較多的利益。

在其他醫學中心為什麼不太願意做微創手術，因為所要花的時間很長，所以在有很多像急診的手術、一般外科手術、良性腫瘤的一些疾病上，必須要在很快的時間處理的時候；而微創手術是一項精細的手術，在時間、人力還有一些設備負擔上花費較多，以目前台灣的醫療會覺得不符合成本，所以並不是每一個醫院都願意執行。

為什麼這樣子對我們是有利的條件呢？因為，和信醫院有很好的團隊及微創手術設備，並且不以營利為目的。我們願意花時間把腫瘤好好地處理。